Evde Sağlık Hizmetlerinde Kalite: Standartlar, Değerlendirme ve İyileştirme

Evde sağlık hizmetinde kalite neden ayrı bir başlık?

Evde sağlık hizmeti, kalite çalışmalarının en çok zorlandığı alanlardan biridir. Hizmet hastanın kendi evinde, çoğu zaman aile üyelerinin de katılımıyla yürütülür; muayene, bakım ve takip süreçleri kurum duvarlarının dışına taşınır. Bu yüzden de kalite gereksinimleri, hastane içindeki hizmetlerden farklı biçimde tanımlanır ve farklı ölçüm gerektirir.

Neyi ölçtüğünüz, kaliteyi nasıl belirlediğiniz ve çıkan sonucu nasıl iyileştireceğiniz konusunda ortak bir çerçeve olmadan evde sağlık hizmetleri kurumdan kuruma değişen uygulamalara dönüşür. Sağlık Bakanlığı bu çerçeveyi iki katmanda kuruyor: hastane bünyesindeki evde sağlık birimleri için tanımlanan SKS bölümü ve il düzeyinde yürütülen koordinasyon mekanizması.

Evde sağlık hizmetinde hangi başlıklar ölçülür?

• Sürecin tanımlanması ve ziyaretlerin planlanması
• Bütüncül ihtiyaç değerlendirmesi ile bakım planı
• Nütrisyonel destek, ağrı kontrolü ve hasta kimliği doğrulama
• Hizmetlerin kayıt altına alınması ve personel eğitimi
• Gerektiğinde hastaneye transfer

Evde sağlık standartları nereye taşındı?

Bakanlığın Evde Sağlık Hizmetlerinde Kalite Çalışmaları üst yazısı, evde sağlık hizmetlerine yönelik SKS Evde Sağlık Setinin 2017 yılı Ocak ayı itibariyle yayımlandığını bildiriyor. Aynı yazıda, hizmetin işleyiş sürecinde yaşanan değişiklikler sebebiyle "söz konusu hizmete ilişkin standartların SKS Hastane setine bir bölüm olarak eklenmesi" ve "SKS Evde Sağlık setinin yürürlükten kaldırılmasına karar verilmiştir" ifadeleri yer alıyor.

Yazı bunu iki mevzuata dayandırıyor: kalite çalışmalarının 27.06.2015 tarih ve 29399 sayılı Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik doğrultusunda yürütülmesi ve evde sağlık hizmetlerinin 27.02.2015 tarih ve 29280 sayılı Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunulmasına Dair Yönetmelik kapsamında yürütülmesi.

Burada bir tarihlendirme ayrımı gerekiyor. Üst yazı tarihli bir belgedir: SHGM kalite portalındaki sayfası 14 Eylül 2020 tarihlidir. Yani 2015 tarihli evde sağlık yönetmeliği, bu yazının dayandığı ve yazıldığı tarihteki mevzuat referansıdır; bu çalışmada söz konusu yönetmeliğin güncel konsolide metnine ulaşılamadığı için yazıda "hâlâ yürürlükte" biçiminde bir güncel mevzuat iddiası kurulmamıştır. Güncel kalite çerçevesi ise 26.05.2023 tarihinde değiştirilmiş hâliyle Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik ile SKS Hastane 6.1'den oluşur.

Pratik sonuç şu: evde sağlık artık ayrı bir set değil, Sağlıkta Kalite Standartları Hastane Seti (Sürüm 6.1) içindeki bir bölüm. Sayısal dağılım tablosunda Evde Sağlık Hizmetleri için 10 standart ve 20 değerlendirme ölçütü tanımlanmış. Bakanlığın 22 Mart 2024 tarihli güncel standartlar sayfasında ise ayrı bir Evde Sağlık seti yer almıyor; listede SKS Hastane (Sürüm 6.1), SKS-Diyaliz, SKS-ADSH, SKS-112 ve SKS Tıp Merkezi bulunuyor.

Ziyaret ve bakım süreci standartları: SES01–SES10

Evde Sağlık Hizmetleri bölümü, hizmetin uçtan uca akışını on standartta toplar. Puan dağılımı standartların ağırlığını gösterir:

• SES01 — Hasta bakımına ilişkin süreçlerin tanımlanması (30 puan)
• SES02 — Kayıtlı hastaların ziyaret süreçlerinin düzenlenmesi (40 puan)
• SES03 — Tıbbi bakım ihtiyaçlarının bütüncül yaklaşımla değerlendirilmesi (40 puan)
• SES04 — Bakım planının düzenlenmesi (40 puan)
• SES05 — Nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik düzenleme (40 puan)
• SES06 — Ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik düzenleme (40 puan)
• SES07 — Tüm işlemlerde hasta kimliğinin doğrulanması (30 puan)
• SES08 — Verilen tüm hizmetlerin kayıt altına alınması (40 puan)
• SES09 — Çalışan eğitim ihtiyaçlarının planlanması ve eğitimlerin verilmesi (30 puan)
• SES10 — Gerektiğinde hastaneye transferin sağlanması (30 puan)

SES01: bakım süreçlerinin tanımlanması

SES01, hasta bakımına ilişkin süreçlerin asgari bir içerikle tanımlanmasını şart koşar. Bu içerik başvuru ve onay sürecinden başvuru kurallarına, hasta randevusu ve ilk muayene ile takip ziyaretlerinin planlanmasına, kabul kriterlerine, bakım ihtiyaçlarının kimin ne zaman değerlendireceğine, planın nasıl uygulanacağına, sonuçların nasıl izleneceğine, planda değişiklik yapılmasına, hastaneye transfer süreçlerine, hasta yakını eğitimlerine ve hizmetin sonlandırılmasına uzanır. Yani tek bir doküman, evde sağlık hizmetinin tamamını kapsayan bir çerçeve haline gelir.

SES03 ve SES04: bütüncül değerlendirme ile bakım planı

SES03, hekim tarafından tespit edilen bilgi ve bulguların kayıt altına alınmasını ve klinik durumun fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörlerle birlikte değerlendirilmesini ister. Bu değerlendirmeye hasta ve yakınının öz bakım kapasitesi ile uygulama becerisi de dâhildir. Standart, istenmeyen sonuçlara karşı hastaların ziyaret programı dahilinde izlenmesini ve şu izlem başlıklarının örnek olarak sayılmasını önerir: ilaç uygulamalarının takibi, bası ülseri risk değerlendirmesi, ağrı şiddeti, düşme riski, beslenme durumu, kateter bakımı, nabız takibi ve ödem derecelendirmesi, ağız bakımı ile hasta ve yakının gerçekleştirdiği bakım uygulamalarının etkinliği. SES04 ise değerlendirme çıktısının bakım planına dönüşmesini şart koşar.

SES06–SES10: ağrı, kimlik, kayıt, eğitim, transfer

Ağrı şiddeti VAS ve Numerik skala gibi araçlarla değerlendirilir, kontrol farmakolojik olmayan yöntemlerle de desteklenebilir ve tüm uygulamalar bakım planına kaydedilip ziyaret programında izlenir. Kimlik doğrulamada ilk muayenede hastanın resmi kimliği üzerinden doğrulama esastır; sonraki ziyaretlerde personel değişimi veya gerekli görüldüğünde doğrulama tekrarlanabilir. Kayıt tarafında hizmet alma nedeni, tanı, tedavi ve takip sürecindeki tüm hizmetler ile kim tarafından ne zaman verildiği hasta dosyasında izlenebilir olmalıdır. Personel eğitimleri çağrının kabulu, hastayı ziyaret, yakınlarla iletişim, güvenlik tedbirleri, numune alınması, saklanması ve taşınması ile bilgi mahremiyeti başlıklarını kapsayabilir.

Değerlendirme: kim, neyi, nasıl ölçer?

Üst yazı, "Hastanelerde yer alan evde sağlık birimlerine ilişkin kalite çalışmaları SKS Hastane (Sürüm 6) seti kapsamında gerçekleştirilir" ve "Hastane kalite direktörlüğünün koordinasyonunda evde sağlık birimi tarafından" yürütüleceğini belirtir. Yani değerlendirme içeride yapılır: hedefler, ekip, sorumlular ve plan kalite direktörlüğünün bilgisi ve desteğiyle belirlenir. Kurum içi kalite yönetiminin bu çerçeveyle nasıl kurulacağını SKS komiteleri ve görevleri yazımızda ayrıntılı ele almıştık.

Değerlendirme iki mercekten yürür. Süreç merceğinde standart ve ölçütler puanlanır, kanıt toplanır. Gösterge merceğinde ise veriler il düzeyinde toplanıp analiz edilir ve TÜR-GÖS'e girilir. İki katman birlikte, hizmetin yalnızca süreçlerinin değil, sonuçlarının da izlenmesini sağlar.

Anket ve gösterge döngüsü: il koordinasyon merkezi ile hastane arasında

İl evde sağlık koordinasyon merkezinin görevleri

• "27.07.2020 tarih ve E.269 sayılı makam onayı ile yürürlüğe giren SKS Gösterge Yönetimi Rehberi" kapsamında tanımlanan göstergelere yönelik verilerin toplanması, analizi ve TÜR-GÖS'e girilmesi
• "SKS Anket Uygulama Rehberi" hususları dikkate alınarak "hasta deneyimi anketlerinin il genelinde yapılması sağlanır" ve "anket sonuçları takip eden yılın Ocak ayı içerisinde ilgili hastanelerin kalite direktörlüğü ile paylaşılır"
• "Yılda bir kez, sorumlulukları kapsamındaki evde sağlık birimlerine ait anket ve gösterge sonuçları, analizi" ile "bir rapor hazırlanarak il kalite koordinatörlüğü ve ilgili Daire Başkanlığına bildirilir"

Anketin nasıl örneklendiği, anketör kuralları ve veri giriş takvimi gibi ayrıntılar için hasta deneyimi anketleri yazımıza bakabilirsiniz.

Hastane tarafındaki karşılık

Koordinasyon merkezinden gelen veri, hastanede kapanmaz; plana dönüşür. Üst yazının tanımladığı takvim net: "İl evde sağlık koordinasyon merkezinin anket sonuçlarına ilişkin verileri paylaşmasının ardından anket sonuçlarına ilişkin iyileştirme planları 30 gün içinde koordinasyon merkezine bildirilir". Bildirimden sonra "İyileştirme planlarının koordinasyon merkezine bildirilmesinden sonraki 90 gün içinde bu planların gerçekleştirme durumları ve tamamlanamayan faaliyetler gerekçeleri ile birlikte koordinasyon merkezi ile paylaşılır". Yani hastane kalite direktörlüğünün koordinasyonunda yürütülen bu tarafın iki temel yükümlülüğü vardır.

30 gün – 90 gün iyileştirme takvimi

1. Anket sonuçlarına ilişkin verilerin il evde sağlık koordinasyon merkezinden hastanenin kalite direktörlüğü ile paylaşılması
2. Anket sonuçlarına ilişkin iyileştirme planlarının hazırlanması
3. İyileştirme planlarının 30 gün içinde koordinasyon merkezine bildirilmesi
4. Planlanan faaliyetlerin uygulanması
5. Planların gerçekleştirme durumlarının ve tamamlanamayan faaliyetlerin gerekçelerinin bildirimden sonraki 90 gün içinde paylaşılması

Takvim, kalite çalışmasını tek seferlik bir belge olmaktan çıkarıp kapatılabilir bir döngüye dönüştürür: veri gelir, plan çıkar, uygulama yapılır, durum bildirilir. Bir sonraki yılın anketi, bir önceki yılın planının karşılığını arar.

Sık yapılan hatalar

• Evde sağlık kalite çalışmalarını ayrı bir set gibi yürütmeye çalışmak. Standartlar artık SKS Hastane setinde; doğru çerçeveyi seçmek, sonraki adımların tamamını belirliyor.
• Anket sonuçlarını dosyada saklayıp çevrimiçi takip edilmemesi. Paylaşım ve bildirim takvimi, sistemin kendisine değil, ilişkilere bağlıdır.
• İyileştirme planlarının 30 günlük süreyi doldurmak için yazılması. Plan, ölçülebilir bir eylemi göstermeli; yalnızca eğitim verileceğini yazan kayıtlar iyileştirme sayılmaz.
• 90 günlük durum bildiriminin yalnızca tamamlananları içermesi. Tamamlanamayan faaliyetlerin gerekçesiyle birlikte paylaşılması gerekiyor.
• Gösterge verisinin toplanması ile anket çalışmasının birbirine karıştırılması. İl koordinasyon merkezinin yıllık raporu, her iki veri grubunu da kapsar.

Evde sağlık hizmetlerinde kalite, tek bir belgeyle değil, kurum içinde düzenli işleyen bir döngüyle mümkün oluyor. Evde sağlık standartlarının nasıl kurgulanacağı, değerlendirmenin nasıl planlanacağı ve bu döngünün kurum içinde hangi ekip tarafından yürütüleceği konusunda Sağlıkta Kalite başlığı altındaki çalışmalarımız size yardımcı olabilir. Kurumunuza özel bir evde sağlık kalite planı hazırlamak isterseniz iletişim formundan yazabilirsiniz.